טופס בקשה מלגת אוחנא, תשפ"ג

תאריך מילוי הטופס:

האוניברסיטה:           

חוג הלימוד:               

לתואר ראשון בשנת תשפ"ג:שנה בג

מכתב המלצה של ראש החוג או אחד ממורי החוג:

מסמך רשמי ממוסד הלימודים ובו תאריך תחילת הלימודים:

גיליון ציונים רשמי וחתום:

פרטים אישיים

מס' תעודת זהות:

שם משפחה:       

שם פרטי:              

שנת לידה:            

ארץ לידה:            

שנת עלייה:           

מין: זנ

מצב משפחתי: רנגא

מספר ילדים:

בודד בארץ: כןלא

תמונת דרכון סרוקה:

קורות חיים מפורטים:

טלפון נייד:                                                

כתובת דוא"ל למשלוח הודעות:            

שם ביה"ס התיכון שבו למדת וכתובתו:

הורים:

אב: השכלה יסודיתתיכוניתעל תיכוניתאקדמית

מקצוע:

מועסק: כןלא

אם: השכלה יסודיתתיכוניתעל תיכוניתאקדמית

מקצוע:

מועסק: כןלא

כתובת מגורי ההורים:

שירות צבאי או לאומי

האם שירתתי בצה"ל או בשירות לאומי:

יש לצרף אישור על שירות צבאי או לאומי.

מספר שנים:     

דרגה בשחרור:

תאריך גיוס:     

תאריך שחרור:

לא שירתי בצה"ל או בשירות לאומי: הפטור ניתן מסיבות רפואיותמסיבות אחרות

מגורים במהלך הלימודים

בשכירותבבית ההורים (או קרובים)במעונותאחר

נא לפרט:

כתובת מגורים עדכנית:

שכר לימוד:

השתתפות בתשלום שכר הלימוד — מקור המימון: ישאין

מקור המימון:

מקום העבודה שלךשל ההוריםמשרד הביטחוןמשרד הקליטהאחר:
        

סיוע כלכלי אחר עבור הלימודים:

מלגה כןלא. מקור   

הלוואה כןלא. מקור

מענק כןלא. מקור  

האם בבעלותך או ברשותך רכב? כןלא

האם בבעלותך או ברשותך (לרבות בן או בת זוג) דירה? כןלא

הצהרת המועמד או המועמדת סרוק וחתום:

להפנייה לקובץ ההצהרה לחץ כאן

דברים נוספים שחשוב לך לציין: